法國醫改啟示：市場與政府攜手

　　“醫療計劃及資金監管兩相結合，才能保證醫療體系行之有效。”菲利克斯表示，按項目計價可能不斷漲價，但是法國住院價格這些年沒有太漲，得益于法國確定了透明的計價標準。“最近調查顯示，公立醫院在與私立醫院競爭時，私立醫院獲得了更多經濟效益和醫學效益，市場份額改變了，醫療服務效率提高了，醫療機構在地理分布上也更合理了。我們補充的撥款方式，使偏遠地區在資金上獲得了更多支持和當地私營醫院的支持。”

　　“不能按傳統方式調節醫療市場供求，因為人們不能決定自己生不生病。保險和被保險者、醫生和患者、監管者與被監管者各主體之間存在信息不對稱。衛生與健康有很多外包行為，有的運行良好，有的運行不好。”近日在京舉行的中國衛生經濟學會第十七次年會上，法國衛生部3位專家介紹了法國的醫療體系。他們認為有效的衛生服務不能僅僅依靠市場這只“無形的手”，還要考慮公共利益，要保證所有人都獲得優質醫療服務。

　　21世紀全球醫療服務的潮流，是將健康融入所有政策并涉及環境、生活方式、經濟發展模式的綜合治理。政府在醫療衛生方面的責任不斷加強、范圍不斷擴充。

　　21世紀全球醫療服務的潮流，是將健康融入所有政策，并涉及環境、生活方式、經濟發展模式的綜合治理。政府在醫療衛生方面的責任不斷加強、范圍不斷擴充。

　　“不能按傳統方式調節醫療市場供求，因為人們不能決定自己生不生病。保險和被保險者、醫生和患者、監管者與被監管者各主體之間存在信息不對稱。衛生與健康有很多外包行為，有的運行良好，有的運行不好。”近日在京舉行的中國衛生經濟學會第十七次年會上，法國衛生部3位專家介紹了法國的醫療體系。他們認為有效的衛生服務不能僅僅依靠市場這只“無形的手”，還要考慮公共利益，要保證所有人都獲得優質醫療服務。

　　此次年會上，北京大學國家發展研究院教授李玲介紹了全球發達國家和發展中國家中醫療體系比較成功的案例，并以此說明國家應當建立強大的醫療體制，“制度比技術更重要”。

　　一切以患者為中心

　　法國衛生部衛生服務體系總局副主任菲利克斯·福貢在此次年會上表示，法國的醫保體系非常復雜，有私立機構、公立機構，有全科醫生、專科醫生、藥劑師、護士、按摩師。資金來源國家提供一小部分，醫保基金提供75%，還有其他醫療基金，每個法國人都會繳納強制性的醫保和補充醫藥保險的費用。

　　據菲利克斯介紹，在1945～1970年法國經濟輝煌期間，失業率幾乎為零，醫療支出飛速發展。當時投資回報立竿見影，所有醫療健康政策都取得很多成效，疫苗接種和抗生素的使用，使法國人均預期壽命大大增長。上世紀50年代，法國女性預期壽命是69歲，男性是63歲；20年后，女性達到75歲，男性68歲，現在法國預期壽命還在繼續增長。

　　1973年西方國家出現經濟衰退，當時簽訂了馬斯特里赫特條約，為了統一歐元，法國承諾控制醫療和公共財政支出。上世紀80年代出現醫療安全惡性事件，如HIV污染血清事件，造成很多患者感染。這些因素都促使法國進行醫療改革，“朱佩計劃”增加了議會對醫療支出的話語權，下一年醫保支出由議會決定。國家也開始控制醫保，公立醫院有了醫療行政區劃的指導工作，優良的醫療操守推廣到醫務人員那里，更強調患者權益，建立了住院患者權益憲章。

　　“左派政府上臺，就更加重視規劃的作用。右派政府上臺，就會鼓勵競爭，讓醫療服務主體進行競爭。”菲利克斯表示，2004年法國進行了新一輪醫改，過去醫保主要靠社會主體管理，由企業主代表、資方代表和勞方代表組成管理委員會。這次改革強制醫保，由國內委員會總干事來接手組成了另外的管理委員會，由國家任命。2009年的新改革則深化向地方分權，設立了大區衛生局機構，衛生局局長由部長會議決定，由中央政府任命。

　　“我們面對哪些挑戰？首先是全民獲得優質醫療服務的普遍可及性，這是法國社會契約的核心內容，所有政黨都要接受這個原則。我們不像有的國家對不同年齡患者有區別對待或限制醫療成本，法國總統要求在法國全境任何一個地方都應該在30分鐘內提供急診。衛生體系要讓所有公民都知道出現問題應該去哪里接受治療。法國也實施了罕見病和癌癥的治療計劃，以治療盡可能多的患者。”菲利克斯表示。

　　法國社會保障局藥品部主任克萊爾·布瓦則在會上表示，為了鼓勵醫院更加合理地用藥，法國政府還與醫療機構簽訂良好用藥協議，醫院要做出承諾，如果其醫藥支出過高且沒有合理解釋就要受到懲罰。法國醫療按項目付費從2005年開始，從2010年到2012年，有一段用藥量增長的停滯期，2013年后才開始增加新用藥量。這保證了只有新藥、有效藥才會進入醫院使用，如果藥品沒有創新性，必須降價醫院才會買。

　　未來要降低住院率

　　進入新世紀后，法國年均經濟增速不再能達到5%，人口預期壽命增加，但勞動力總量負增長。因為失業者和工作者都有醫療需求，人們發現自己所繳納的醫保份額越來越高。這促使法國醫保體系從過去勞動者之間的互助，逐步向老年人和年輕人之間的代際互助轉變。

　　法國二戰以后到50年代出生的第一個嬰兒潮人群，在2012年進入65歲老年階段，一年間平均住院天數增加9%。病情復雜會提高治療成本，據菲利克斯介紹，現在法國65～69歲和80歲以上這兩個年齡階段的老年人口，對法國總體住院天數增長的貢獻率幾乎達到94%。

　　“未來10年，65～69歲和80歲以上老年人會占據法國人口金字塔的大頭，到目前為止，法國還沒有找到有效的資金手段和足夠多的醫護人員來應對這輪住院潮。因此需要盡量避免不需要的住院治療，向門診轉型。”菲利克斯在回答中國經濟導報記者如何應對人口老齡化問題時表示，未來法國將更加注重保護弱勢群體，增強富人與窮人、健康者與患者之間的互助。

　　菲利克斯對中國經濟導報記者表示，法國未來要降低住院率，居家服務比到醫院治療的成本低很多，醫療服務體系要向開放化發展。“患者在醫院過一夜即回家。或患者日間住院，白天做門診手術，晚上回家。再或者醫務人員到外面為患者治療。”他說，法國醫療資源還是比較稀缺的，不管人力物力都如此，應該把資源花在刀刃上。醫院提供了尖端的專科醫生，未來患者只有需要時才親自去醫院，要鼓勵醫院間共享資源、遠程診斷、遠程監測。

　　法國社會福利衛生部區域衛生規劃主任研究員叢匯泉在會上表示，在法國醫改政策的沖擊下，法國進行了“第五代醫院”的改造，以保證醫院管理和建筑更加符合以患者為中心的核心價值——質量、安全、舒適，并共享醫療資源平臺，出色的法國設計師建造了上百家世界一流的現代化醫院。

　　在叢匯泉展示的圖片中，有的醫院像飛碟舒展在大地上，急診與門診處于不同方向，兒科急診、成人急診、產科急診都備有直升飛機；所有72個重癥監護室在一起，重大醫療設備和醫院“見血”的科室都在一層，也是收入最多的部門。高樓大廈是中國在建的“第四代醫院”的顯著特征，而法國“第五代醫院”的手術室即可以是空中花園；法國第一家蓬皮杜醫院大道連著數個大科室，是任人自由參觀的公共場所。“第五代醫院”設計最高才9層，配有大量停車位，一切以患者為中心。

　　制度比手段更重要

　　北京大學國際發展研究院教授李玲在此次年會上表示，從世界各國的經驗來看，覆蓋全民的醫療衛生制度是現代國家的基本制度之一，目的就是以盡可能小的社會成本，較好維護人民健康，促進經濟社會的發展。

　　“發達國家一般先有市場經濟和工業化，社會貧富差距不斷加大，但醫療衛生制度很好地解決了社會矛盾。”李玲說，德國第一個在1883年建立了社會醫療保險模式，是此后歐洲其他國家的典范；蘇聯1917年建立了全民免費醫療體系；英國在1948年建立了國家醫療服務模式；美國、加拿大在20世紀60年代建立了醫保制度，是全民國家醫療服務體系；日本也是在20世紀60年代建立全民醫療保險體系。20世紀80年代，相關國家紛紛改革，更好地利用市場機制來改善效率，提高質量。現在新一輪改革是整合和合作。

　　“有點像建房子，房子大體框架地基建了，后面不斷鞏固完善是搞裝修。”李玲說，日本至今所有醫院都是非營利或公立；英國是老牌的市場經濟國家，在二戰廢墟上花了9%的GDP建立了高水平全民免費醫療體系，并被評為全球性價比最高的體系。

　　據李玲介紹，在發展中國家當中，墨西哥在2004年建了覆蓋全民的醫療體系，向家庭設置社會福利包，明確基本醫療衛生服務的標準和項目，把行之有效的172種藥物療法作為基本醫療服務。巴西從1988年開始實行國家衛生服務制度，費用由政府安排預算，醫務人員均是國家衛生部門雇員；政府按照衛生支出預算編制審核，對社會公開，向議會報告，建立了集醫療、醫保、醫藥三醫合一的大衛生制。巴西注重財政立法，市財政醫療支出不低于15%，州財政醫療支出不低于12%。泰國2001年建立了“30銖計劃”，等于60元人民幣，也是免費的全民醫療體系。

　　她同時表示，法國、澳大利亞、加拿大重大疾病全包，小病有一定自付，公眾個人負擔非常低。而以分散的商業醫療保險為主的美國，人均醫療費用9000美元，還沒有實現全民醫保，奧巴馬醫改無疾而終。美國人到65歲以后才享受政府項目，但醫療機構又需要創收，因此美國老年人醫療費用無法控制，效率很低。

　　“中國醫改需要避免美國化，美國現在的醫療費用不是我們可以承擔的。醫療衛生制度的建立對整個醫療績效的影響非常大。”李玲說，大的國際趨勢是采用稅收籌資和單一支付體系，發達國家和地區盡量將所有涉及衛生的事務交由一個部門，行政問責制比較完善，媒體監督也會防止權力濫用。

　　來源：中國經濟導報